Making Sense of Low Back Pain

Een patiënt loopt de behandelkamer binnen van de praktijk in Edwardstown, Adelaide en vertelt niet veel later zijn verhaal. Zo’n vier maanden geleden heeft hij tijdens zijn werk een rugblessure opgelopen en nu kan hij nauwelijks nog bewegen, laat staan werken. Zijn dokter heeft hem verteld dat zijn tussenwervelschijf gedeeltelijk is gescheurd en dat dit, indien hij niet voorzichtig is, verder zal scheuren en een zenuw kan beknellen. Sindsdien durft hij niet meer te bukken en is zijn pijn sterk toegenomen. Het is het zoveelste voorbeeld van een patiënt die door een zorgverlener de stuipen op het lijf is gejaagd. Het is een klassiek voorbeeld van het Nocebo-effect.

Naast het vooruitzicht van een prachtig avontuur aan de andere kant van de wereld, was onze belangrijkste beweegreden om naar Australië te gaan, het verbreden van onze kennis en ervaring rondom de behandeling van patiënten met (chronische) lage rugpijn. Het Australische wetenschappelijk onderzoek naar de meest voorkomende musculoskeletale klacht is van wereldklasse en is toonaangevend binnen ons vak.

Twee Australische wetenschappers die in de afgelopen jaren onafgebroken over dit onderwerp hebben gepubliceerd zijn Professor Lorimer Moseley en professor Peter O’Sullivan. Terwijl Moseley zich met name verdiept in de pijnwetenschap, heeft O’Sullivan zich specifiek gespecialiseerd in de behandeling van chronische lage rugpijn. Dit heeft ervoor gezorgd dat de kennis rondom rugpijn de afgelopen decennia is verbeterd zodat we nu beter begrijpen wat chronische pijn is en hoe we het kunnen behandelen.

In de jaren voor ons vertrek groeide onze interesse in dit onderwerp en langzaam maar zeker groeide ook ons verlangen om ons hier verder in te verdiepen. We wilden dichtbij het vuur komen. Australië, daar gebeurde het, daar moesten we naartoe!

Vlak nadat we in Australië waren aangekomen bezochten we in Melbourne een driedaags congres met als sprekers onder andere Lorimer Moseley en Peter O’Sullivan.

In dit blog willen we jullie graag een inkijkje geven in de belangrijkste wetenschappelijke ontwikkelen van de laatste jaren en willen we jullie iets meer vertellen over hoe de moderne behandeling van (chronische) lage rugpijn eruitziet.

Incidentie en kosten

Rugpijn is een wereldwijd probleem en tussen de 70 en 90% van alle mensen krijgt ooit in zijn of haar leven te maken met rugpijn. De medische, aan rugpijn gerelateerde, kosten werden in de VS in 2013 geschat op 88 miljard dollar per jaar. Dat is net iets minder dan de kosten voor de behandeling van kanker (115 miljard dollar).

Pijn en weefselschade

Pijn is een onplezierige sensorische ervaring die ergens in het lichaam wordt gevoeld. Pijn is altijd, maar dan ook altijd écht, 100% van de tijd en er is maar één getuige en dat is degene die de pijn ervaart. Pijn zit dus nooit in iemands hoofd of 'tussen de oren'. Daarnaast kan iedereen in zijn of haar leven te maken krijgen met chronische pijnklachten, het is geen keuze.

In het verleden dacht men dat pijn een direct gevolg was van weefselschade. Dit hield in dat veel weefselschade zou leiden tot veel pijn en geringe weefselschade tot een geringe hoeveel pijn. Inmiddels weten we dat pijn en weefselschade matig aan elkaar zijn gecorreleerd. Zo kennen we voorbeelden van mensen met veel weefselschade en nauwelijks pijn maar ook van mensen met nauwelijks weefselschade en veel pijn. Met andere woorden, pijn is complexer.

Bovenstaand artikel beschrijft een persoon met forse weefselschade en nagenoeg geen pijn. Maar er zijn meer voorbeelden. Zo was er in 2013 een WOII veteraan die er na meer dan 60 jaar, tijdens een routine controle achter kwam dat hij een kogel in zijn nek had.

Maar er zijn ook voorbeelden van mensen met zeer heftige pijn zonder enige weefselschade. Onderstaand artikel beschrijft een voorbeeld van een man die in 1995 zijn schoen doorboorde met een spijker op een bouwplaats. Hij werd met spoed afgevoerd naar het ziekenhuis en de pijn moest met zeer sterke pijnmedicatie worden onderdrukt. In het ziekenhuis kwam men er echter achter dat de spijker tussen zijn tenen door was gegaan en zijn voet niet had geraakt.

Pijn: fysiek, psychisch of iets anders?

In het verleden werd pijn onderverdeeld in twee categorieën. Pijn was ofwel fysiek, dan wel psychisch. Dit betekende dat wanneer een fysieke oorzaak niet kon worden vastgesteld middels medische beeldvorming, men geen andere conclusie kon trekken dan dat de pijn psychisch van aard was. Vaak werd mensen verteld dat het ‘tussen de oren’ zat of dat men ‘er maar mee moest leren leven’.

Inmiddels weten we dat pijn wordt geproduceerd door het zenuwstelsel en niet is gerelateerd aan weefselschade maar aan bescherming. Dit betekent dat wanneer het zenuwstelsel (het brein, ruggenmerg en perifere zenuwen) voldoende bewijs heeft dat een lichaamsdeel bescherming nodig heeft, het pijn zal produceren met als doel het gedrag van die persoon te veranderen. Een voorbeeld hiervan is wanneer je bij wijze van expiriment een tijdje op je hand gaat zitten. Na verloop van tijd begint je hand te tintelen en als je nog even doorgaat begint het pijn te doen. Dit betekent niet dat je je hand beschadigd hebt maar wel dat je eigen zenuwstelsel je probeert te beschermen tegen potentiële weefselschade. Wanneer je je hand vervolgens wegtrekt zal de pijn weer afnemen.

Wat gebeurt er met chronische pijn?

Chronische of aanhoudende pijn is pijn die langer dan drie maanden bestaat. In de meeste gevallen kan men de directe fysieke oorzaak van de pijn niet achterhalen, ondanks het feit dat medische beeldvorming zeer geavanceerd is en alle lichamelijke structuren gedetailleerd in kaart kan brengen.

Maar soms is het juist andersom. Omdat de medische beeldvorming in de afgelopen decennia een enorme vlucht heeft genomen zijn de aanvragen voor beeldvormend onderzoek ook sterk toegenomen. Vaak worden op scans bepaalde 'afwijkingen' gevonden en worden deze 1 op 1 gekoppeld aan de klacht. Het is echter in veel gevallen niet duidelijk of de klachten van een persoon een direct resultaat zijn van deze afwijkingen. Zo worden vaak dezelfde afwijkingen gevonden in een pijnvrije populatie.

Medische beeldvorming wordt primair gebruikt om ernstige aandoeningen uit te sluiten maar het wordt ook steeds vaker gebruikt bij chronische a-specifieke lage rugpijn. Het gevaar kan schuilen in het feit dat ongerelateerde afwijkingen belangrijker worden gemaakt dan ze in werkelijkheid zijn. Dit kan zorgen voor onnodige ongerustheid en kan bijdragen aan een versterkte pijnreactie.

Tabel: bovenstaande afwijkingen komen vaak voor en worden niet als kwaadaardig beschouwd.

Waar komt de pijn dan vandaan?

We weten dus dat pijn een beschermingssignaal is wat wordt geproduceerd door het zenuwstelsel. Dit signaal is noodzakelijk om ons te beschermen tegen blessures en weefselschade. Wanneer we onverhoopt toch een blessure oplopen helpt de pijn om dit geblesseerde lichaamsdeel te beschermen zodat het kan herstellen. Wanneer het herstel vordert, neemt de pijn normaal gesproken weer af.

Echter, bij chronische pijn is dit niet het geval en blijft het zenuwstelsel dat specifieke lichaamsdeel beschermen zonder dat daar een specifieke reden voor is. Met andere worden, het zenuwstelsel wordt sensitiever en geeft eerder een beschermingssignaal (pijn) terwijl er geen direct gevaar bestaat. Andere voorbeelden van een overbeschermend zenuwstelsel zijn fantoompijn en complex regionaal pijn syndroom (dystrofie).

De reden waarom het zenuwstelsel een specifiek lichaamsdeel blijft beschermen is niet helemaal duidelijk. Wat we wel weten is dat een aantal factoren van invloed zijn op het zenuwstelsel en dus op pijn. Voorbeelden hiervan zijn, emoties, gedrag, leefstijl, financiën maar ook slaap, geschiedenis van pijn in de familie, cultuur, fysieke activiteit, stress en voeding.

Context is belangrijk

Een mooi voorbeeld van hoe de omgeving onze perceptie van pijn kan veranderen is een onderzoek dat is uitgevoerd door de Universiteit van Zuid Australië in Adelaide. Daarin plaatsten onderzoekers een koud stukje metaal van -20 graden Celsius op de handrug van een groep asymptomatische participanten. Echter, in een deel van de groep toonden ze de mensen een rood lampje terwijl de andere groep een blauw lampje te zien kreeg.

De groep met de rode lamp had een significant hogere pijn score. Dit kan worden verklaard door het feit dat mensen rood over het algemeen associëren met gevaar. Met andere woorden, het zenuwstelsel registreert het koude stukje metaal en in combinatie met de rode lamp komt het tot de conclusie dat het betreffende lichaamsdeel sterker beschermd moet worden tegen deze potentieel gevaarlijke stimulus.

Words matter

Daarnaast weten we dat verontrustende informatie kan leiden tot een toename van pijn. Deze verontrustende informatie kan eraan bijdragen dat het zenuwstelsel een bepaald lichaamsdeel extra wil beschermen wat kan leiden tot een toename van pijn. Deze verontrustende informatie noemt men in de literatuur een ‘nocebo’. Dit kan worden gezien als de tegenhanger van een placebo. Waar een placebo zorgt voor een gunstig effect, zorgt een nocebo voor een ongunstig effect.

Afbeelding: een duidelijk voorbeeld van een Nocebo. Zo'n model kan mensen verontrusten en het vertrouwen in hun lichaam doen afnemen.

Een mooi voorbeeld hiervan is een studie die onderzocht wat de invloed is van het ondergaan van een MRI-scan op de prognose van lage rugpijn. De onderzoekspopulatie bestond uit mensen met acute lage rugpijn waarvan de helft een MRI-scan onderging en de andere helft niet. Uit de resultaten bleek dat de groep die een MRI-scan had ondergaan een significant slechtere prognose had. De verklaring hiervoor is dat een uitslag van een MRI-scan iemand met rugklachten kan verontrusten en dat kan ervoor zorgen dat het zenuwstelsel de rug meer gaat beschermen en daardoor meer pijn gaat produceren.

Echter, het kan ook andersom werken. Er zijn voorbeelden van mensen die, wanneer de uitslag van een MRI-scan geen of nauwelijks afwijkingen laat zien, sneller herstellen omdat het de onrust wegneemt en de pijn doet afnemen.

Omdat zorgverleners in de afgelopen decennia onvoldoende in staat zijn geweest om de complexiteit van chronische lage rugklachten te ontrafelen zijn er allerlei theorieën ontstaan om te trachten dit probleem op te lossen. Zo kreeg men in de jaren ’90 het idee dat tillen slecht zou zijn voor de rug en dat er altijd getild diende te worden met een rechte rug.

Of, dat alvorens men iets optilde men de navel moest intrekken om de buikspieren aan te spannen en zodoende de rug te 'beschermen'.

Later werden ook andere theorieën aangedragen, zoals het hebben van een ‘verkeerde houding’, het hebben van een bekkenscheefstand en/of afwijkende stand van de wervelkolom (scoliose). Of, de ergste van allemaal, zwakke ‘core’ spieren of onvoldoelde rompstabiliteit.

Bovenstaande opvattingen en boodschappen hebben gezorgd voor negatieve en ongewenste gedachten over de eigen gezondheid (health beliefs). Dit kan echter leiden tot een toename van pijn en een ongunstige prognose. Zorgverleners onderschatten vaak hoeveel impact woorden kunnen hebben op het welzijn van mensen en op de manier waarop patienten met hun klachten omgaan. Mensen worden vaak voorzichtiger en inactiever, terwijl dat juist factoren zijn die geassocieerd zijn met een slechter herstel. Het is met name frustrerend als deze uitspraken ongefundeerd zijn.

Afbeelding: is tillen slecht voor de rug?

Cut the bullshit

Studies naar houding en rugpijn zijn niet in staat geweest om een verband aan te tonen tussen bepaalde houdingen en rugpijn. Over het algemeen wordt aangenomen dat het verstandig is om een houding regelmatig af te wisselen en zoveel mogelijk te bewegen, “de beste houding is de volgende” en geen enkele houding is per definitie slecht.

Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van rugklachten onder mensen met een afwijkende stand van de wervelkolom niet hoger is dan die bij mensen met een rechte wervelkolom. Een wervelkolom die afwijkt van het perfecte anatomische model is niets meer en niets minder dan een normale anatomische variatie. Het is niet bewezen dat enige vorm van manuele therapie de stand van de wervelkolom effectief kan veranderen en het nastreven van symmetrie is dan ook een verspilling van tijd.

Ook hebben onderzoekers in de afgelopen jaren de mythe rondom romp stabiliteit of ‘core stability’ ontkracht. In de jaren ’90 en begin ’00 bleek dat de rug- en buikspieren van mensen met rugpijn later aanspannen dan bij mensen zonder rugpijn. Hieruit werd ten onrechte geconcludeerd dat mensen met rugpijn zwakke rug- en/of buikspieren zouden hebben en dat deze moesten worden getraind. Het is echter veel waarschijnlijker dat de rug- en buikspieren van mensen met rugpijn later aanspannen als gevolg van pijn in plaats van andersom.

In 2009 publiceerde Eyal Lederman een studie genaamd ‘The myth of core stability’ en hierin kwam hij tot de volgende conclusies:

- Zwakkere rompspieren, zwakkere buikspieren en een onbalans tussen rompspieren is niet pathologisch maar slechts een normale variatie.

- Zwakke buikspieren leiden niet tot rugpijn.

- Het is onwaarschijnlijk dat het aanspannen van de rompspieren enige bescherming biedt tegen rugpijn of een recidief daarvan.

- ‘Core stability’ oefeningen zijn niet effectiever en bieden geen verhoogde bescherming ten opzichte van elke andere vorm van beweging of fysieke activiteit.

- ‘Core stability’ oefeningen zijn niet beter dan andere oefenvormen in het reduceren van chronische rugpijn. Het therapeutische effect is gerelateerd aan het effect van fysieke activiteit in plaats van aan stabiliteit gerelateerde zaken.

Afbeelding: een ander klassiek voorbeeld van een Nocebo.

Nu we kunnen concluderen dat houding, stand van de wervelkolom en spierzwakte niet de oorzaak zijn van rugpijn zien we helaas wel de gevolgen van deze onbedoeld ongunstige boodschappen. Helaas horen we nog dagelijks mensen zeggen dat hen is verteld dat hun ‘core’ spieren te zwak zijn, dat ze hun buikspieren moeten aanspannen alvorens ze iets optillen, dat hun houding niet goed is of dat hun rug scheef staat. Deze goed bedoelde uitspraken van zorgverleners zijn achterhaald maar kunnen een sterk negatieve invloed hebben op de mate waarmee het zenuwstelsel een bepaald lichaamsdeel beschermd en dus op de hoeveelheid pijn die iemand ervaart.

Is rugpijn gerelateerd aan leeftijd?

Een op de vijf mensen heeft aanhoudende pijn en voor veel mensen is rugpijn een schrikbeeld. Bijna iedereen kent wel iemand met chronische lage rugpijn die niet of nauwelijks in staat is om een normaal leven te leiden. Bij veel mensen is de rugpijn ontstaan na een acute blessure en zijn de klachten toegenomen in de loop der tijd. Velen denken dan ook dat rugpijn toeneemt naarmate men ouder wordt. Echter, het tegendeel is waar.

In bovenstaande staafdiagram zien we dat rugpijn juist afneemt naarmate de leeftijd toeneemt. Dit betekent dat leeftijd een minder grote rol speelt dan vaak wordt gedacht. Het betekent ook dat er andere factoren zijn die zwaarder wegen. Het feit dat de meeste mensen rugpijn ervaren in de leeftijdsgroep tussen 20 en 55 jaar kan worden verklaard doordat mensen in deze leeftijdscategorie ten maken krijgen met andere factoren zoals het krijgen van kinderen, verminderde slaap, financiële zorgen, een druk sociaal leven, een baan met meer verantwoordelijkheid etc. etc.

Rugpijn, wat kunnen we eraan doen?

Rugpijn is complex en wordt beïnvloed door een veelvoud aan factoren. Dit betekent dat de behandeling van chronische rugpijn een specifieke aanpak verdient die voor elke persoon anders is.

De eerste en belangrijkste stap is het ondergaan van anamnese en lichamelijk onderzoek om eventueel ernstige pathologiën en neurologische betrokkenheid uit te kunnen sluiten. Vervolgens is het belangrijk om te achterhalen wanneer en onder welke omstandigheden de rugpijn is ontstaan om te kunnen begrijpen waarom het zenuwstelsel pijn is blijven produceren terwijl de oorspronkelijke blessure al is hersteld. Daarnaast is het belangrijk om te achterhalen of andere factoren een rol spelen bij het in stand houden van de pijn. Het lijkt erop dat wanneer mensen beter begrijpen hoe pijn werkt en inzicht krijgen in welke factoren van invloed zijn op pijn, dit een gunstig effect heeft op het herstel.

Wat te allen tijde moet worden voorkomen is dat zorgverleners mensen verontrusten met onbelangrijke informatie over houding, stand van de wervelkolom en ‘core’ stabiliteit. Dit kan namelijk een negatieve invloed hebben op de prognose en kan zorgen voor het in stand houden van een klacht welke normaal gesproken binnen drie maanden herstelt. Geruststellen in plaats van verontrusten.

Afbeelding: afwijkingen op een scan is in de meeste gevallen geen reden tot paniek.

Ten slotte dient de behandeling te bestaan uit de interventie met de hoogste wetenschappelijk waarde. Passieve therapievormen zoals massage, dry needling, mobilisaties, manipulaties, acupunctuur etc. hebben slechts een zeer geringe en kortstondig effect op pijn en het is aan te raden om dit alleen te gebruiken als aanvulling op oefentherapie. Daarnaast kunnen passieve therapievormen leiden tot afhankelijkheid van een zorgverlener en brengen ze vaak hogere kosten met zich mee. Er moet worden gestreefd naar een behandeling met de hoogste wetenschappelijke basis, zo laag mogelijke kosten en er moeten worden gestreefd naar onafhankelijk.

Afbeelding: als jouw zorgverlener bovenstaande aanbevelingen niet opvolgt is het tijd om een andere zorgverlener te zoeken.

We hopen dat we jullie voldoende hebben bijgepraat over het onderwerp dat onze grootste interesse heeft. Mochten jullie meer over dit onderwerp willen weten, klik dan op een van de onderstaande links.

In ons volgende blog zullen we weer iets meer over onszelf vertellen.

Voor nu, bedankt voor het lezen, groetjes en veel liefs,

Leander en Gabrielle

Bronnen en aanvullende informatie:

Peter O’Sullivan: Core Stability

https://www.youtube.com/watch?v=YezBG_NdLgs&t=212s

Peter O'Sullivan: Making sense of low back pain

https://www.youtube.com/watch?v=Af155Ks3O1w&t=4s

Lorimer Moseley: TEDx Why Things Hurt

https://www.youtube.com/watch?v=gwd-wLdIHjs

Lorimer Moseley: 7 amazing pain discoveries

https://www.youtube.com/watch?v=nifGFIuVkUk